Formularz zgłoszenia szkody

Krok 1 Dane szkody

Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego

Data szkody

Miejsce szkody

Zgłoszenie z polisy

Numer polisy

Krok 2 Osoba zgłaszająca

Imię

Nazwisko

Numer telefonu

E-mail

Krok 3 Osoba do kontaktu

Imię

Nazwisko

Numer telefonu

E-mail

Krok 4 Dane pojazdu

Właściciel pojazdu

Numer rejestracyjny

Marka pojazdu

Model pojazdu

Rok produkcji

Numer VIN

Krok 5 Opis uszkodzeń i okoliczności

Opis okoliczności

Opis uszkodzeń
Miejsce oględzin pojazdu

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z realizacją usług. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Poinformowano mnie, że przysługuje mi prawo: dostępu do moich danych, poprawiania ich oraz żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest POLSKIE CENTRUM NAPRAW POJAZDÓW, ul. Żółwia 22 lok. 73, 01-927 Warszawa, biuro@polskiecentrumnapraw.pl.

Wypełnij jeden z formularzy

Chcesz zgłosić szkodę, zamówić części do pojazdu lub potrzebujesz oferty ubezpieczenia? Wypełnij jeden z naszych formularzy!

Chcę zgłosić szkodę Chcę zamówić części Chcę ofertę ubezpieczenia

lub zadzwoń